医院到底是怎么一步步走进市场的？ 是医生们自己想挣钱吗？ 要弄明白这事，不妨先看看地球另一边。 那个国家的医疗市场化得更彻底，价格也贵得更出名。 美国医疗体系究竟为何如此昂贵，一张图表给出了耐人寻味的答案。 这张图表展示了多个国家的医疗支出占本国经济的比重，德国、法国、日本、加拿大都在其中，美国自然也不例外。 这类图表人们并不陌生。 但如果在其中加入一项新的信息，即每个国家的医疗支出中有多少属于私人支出、有多少属于公共支出，就会发现一个出人意料的事实。 美国政府医疗支出的绝对规模不小，但公共支出占医疗总费用的比例明显低于其他发达国家。 而那些国家的政府，恰恰是直接主导整个医疗体系的。 真正拉开差距的，是美国的私人支出。 可以说，正是私人保险体系，让美国的医疗变得如此昂贵。 在美国，一种流行的观点认为，政府办事成本更高，因为政府无法拒绝不合理的要求，既腐败、低效，又迟缓。 想把事情做好，就应该交给私营部门。 然而现实却是，美国拥有规模最大的私营医疗部门，花费也最多。 有人可能会猜测，美国人看病更频繁，所以花钱更多。 但就医师门诊次数和住院出院人数的数据来看，这一说法并不成立。 美国人看医生的次数并不比德国人或日本人多，实际上还要更少。 美国与这些国家的差别，在于美国人每次就医都要付出更高的价格，无论是血管成形术、髋关节置换、剖腹产，还是一片止痛药。 在美国，同一家医院的同一项治疗，价格会因付款方的不同而相差悬殊。 公共保险的价格往往最低。 老年医疗保险和医疗补助计划覆盖的人群极其庞大，政府因此有底气要求医院和医生降价，并且能够如愿。 一旦医院和医生拒绝，就会失去大量业务，失去所有参保的老年人和低收入群体。 私人保险公司则不同。 它们数以百计，每一家覆盖的人数都远少于上述两项公共计划，每一家都要各自与医疗机构谈判价格，医院和医生在谈判中完全可以自行其是。 而没有保险的人议价能力更弱，因为没有任何人替他们出面谈判，最终只能支付最高的价格。 有研究发现，对于急诊就诊，多数医院向无保险患者收取的费用，是向老年医疗保险患者收取费用的四倍。 其他国家则没有这样的问题。 它们不是让每家私人保险公司分别与每个医疗服务提供方谈判，而是由国家层面制定一份统一的价目表。 中央政府明确告诉医疗机构：想要面向全体国民提供服务，一次体检、一次核磁共振或一份降脂药处方，最高只能收取多少费用。 无论账单是交给德国那种受到严格监管的私人保险公司，还是像英国那样直接交给政府，各国都在规定医生、医院或药企能够得到的价格。 由于政府掌握着全部的客户资源，这样的条件对医院、医生和制药企业来说，通常是无法拒绝的。 美国的设想是，患者应当像消费者一样，就像去电器商店购买电视机那样选择医疗服务。 但这种逻辑在医疗领域行不通。 人们接受医疗服务时，往往处于昏迷状态，或者正在救护车上，或者内心惊恐，或者是为配偶、子女求医，这恰恰是议价能力最弱的时刻。 患者要么缺乏足够的专业知识，要么难以在这种场合开口谈价，要么根本没有足够清醒的意识，无法说出一个“不”字。 这正是其他国家由政府代表个人说“不”的原因：价格太高，就必须降下来，因为政府确实拥有这样的权力。 近年来，美国国内要求建立单一支付者医疗体系的呼声日益高涨。 新闻报道称，美国出现了推动单一支付者医疗的新一轮行动，示威者高喊口号，要求立即实施。 加利福尼亚等地也提出，是否可以借鉴欧洲模式。 不过，有评论者提醒说，如果美国建立起一个拥有统一价目表的单一支付者体系，却没有任何机制阻止医院、医生和药企开展游说，那么价格同样会受到这些利益集团的左右。 最终建成的单一支付者体系，可能依然昂贵，甚至与现有体系一样昂贵。 关键在于价格能够被压低多少，而在美国，这些利益集团财力雄厚，权势极大，想让它们降价非常困难。 这正是美国医疗的讽刺之处：它太昂贵了，以至于很难再变得便宜。 医疗行业赚取的巨额利润会转化为政治影响力，长年累月的高价支付，已使其成为庞大的产业，并在国会拥有很大的话语权。 如果单一支付者体系真的压低了价格，医生和医院的收入就会比现在更少，一些机构可能关门、倒闭或迁走，过程必然痛苦。 在一些人眼中的浪费，对另一些人来说却是不可或缺的服务、本地医院或生计来源。 但单一支付者并不是非此即彼的选择。 参议员伯尼·桑德斯提出的“全民医保”法案中，有一个颇值得关注的部分，其中列出了一项过渡方案，用于在建立新的单一支付者体系期间实施。 按照这一方案，老年医疗保险将扩大覆盖视力和牙科服务，并向几乎所有人开放，不再局限于65岁及以上人群：所有儿童自动纳入，大多数成年人可以自行购买。 这一方案本身并不能使美国的医疗支出在短时间内大幅下降，但它至少开始正视一个人们早已知道、而且多数国家早已实践的道理：在医疗领域，政府往往能比私营部门做得更便宜、更好。